martes, 20 de mayo de 2008

Ética en los ensayos clínicos

Dr. Jorge Manrique
Profesor Honorario de la Facultad de Medicina (U.B.A.)
Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires (*)


En términos generales se entiende por ensayo clínico todo estudio médico que utiliza seres humanos como sujetos de experimentación. En esta exposición se tratará de sintetizar las características éticas que deberían primar en esas investigaciones, en particular en relación con el trato concedido a los seres humanos sujetos a tales experiencias.

Todo tiene su historia. El armamentario médico se fue conformando desde sus comienzos, con la incorporación a la práctica habitual del uso de sustancias o maniobras que cuya aplicación al ser humano había mostrado algún beneficio real o aparente. Basadas en una precaria metodología, apoyada en el error y la prueba o quizás como observaciones frutos del azar; tales elementales pruebas clínicas aportaron observaciones que constituyeron las fuentes del progreso médico.
Este rudimentario camino para buscar la verdad se mantuvo sin mayores cambios hasta los comienzos de la era moderna, momento en que la intelectualidad, cada vez más alejada de la rigidez escolástica, comenzó a precisar las fronteras entre las creencias religiosas y las verdades científicas. En ese paradigma y mediante la aplicación del método experimental, promovido por Bacon y Descartes, se obtuvieron nuevos conocimientos que facilitaron a la medicina su liberación del dogma galénico. Este indudable progreso se vio reforzado desde del siglo XIX por un positivismo avasallante que llegó a sacralizar la verdad científica.

Siguiendo estas directivas la investigación clínica, apoyada en mejores recursos tecnológicos, permitió la incorporación de nuevos conocimientos aunque, lamentablemente y en no escasas ocasiones, sus objetivos esenciales quedaron empañados al ponerse al servicio de proyectos hegemónicos en los que predominó el interés en saber sobre el respeto a los principios éticos más elementales propuestos por la medicina hipocrática. Es así como pueden descubrirse en los primeros decenios del siglo XX muchos ensayos clínicos en los que los seres humanos, olvidando el principio hipocrático del primum non nocere, fueron expuestos a previsibles sufrimientos convertidos en meros instrumentos al “servicio” de la ciencia.

Entre esos ensayos clínicos ajenos al respeto debido a la dignidad humana, los estudios realizados por los médicos nazis entre 1933 y 1945 aparecen como los que más gravemente ofendieron la condición humana. Entre tales experiencias merecen citarse las relacionadas con los efectos y tratamientos de la hipotermia, baja presión atmosférica, esterilización, traumatismos e infecciones provocadas, uso de nuevos fármacos y radiaciones; en todos ellos, con refinado sadismo y sevicia, estaba todo prolijamente programado incluyendo el momento y forma del sacrificio de los sujetos en estudio que, en su enorme mayoría, provenían de prisiones o campos de concentración, donde habían sido recluidos como consecuencia de odiosas discriminaciones vinculadas con la edad, la religión, los hábitos sexuales, la etnia, la pertenencia política o la nacionalidad.

Las respuestas de la sociedad al conocer estos excesos variaron entre el asombro, el descrédito y el horror. Aunque desde los comienzos del siglo XX existían algunas normas legales destinadas a proteger los individuos participantes en ensayos clínicos, la humanidad debió esperar hasta 1947 para que, luego del juicio y condena aplicados a médicos nazis por sus experimentos, fuera promulgado el Código de Nuremberg que en diez ítems enunció las normas básicas que debían regir la planificación y ejecución de cualquier ensayo clínico. El consentimiento informado ya figuraba en esa normativa.

En 1964 la Asociación Médica Mundial publicó en Helsinki su primera declaración relacionada con los ensayos clínicos cuya esencia doctrinaria no admite modificaciones dependientes de la idiosincrasia, creencias o cultura vinculadas con las comunidades en las que el estudio se realiza. En 1978 el informe Belmont, producido por una Comisión Senatorial estadounidense, ratificó la declaración de Helsinki de 1964, cuya última modificación se llevó a cabo en Edimburgo en el 2002.

Todas estas propuestas estimularon el nacimiento de un movimiento intelectual interdisciplinario, denominado Bioética, dotado de profunda significación moral y práctica y a cuya sombra se han concebido los argumentos que fundamentan la consideración ética de situaciones conflictivas, unas ancestrales y otras inéditas tales como la fertilización asistida, la clonación, la eugenesia, la eutanasia, la prolongación artificial de la vida, los injertos de órganos, el manejo de la patología genética, la bioingeniería, el respeto a la muerte y otros problemas que con seguridad habrán de aparecer en un futuro muy lejano.

En la actualidad se define como ensayo clínico "a todo estudio basado en experiencias controladas que, siguiendo las pautas del método científico, se realizan utilizando seres humanos voluntarios con el objeto de indagar la intimidad de determinados procesos biológicos normales o patológicos o para descubrir o verificar los efectos beneficiosos y/o reacciones adversas de una determinada medicación, procedimiento o técnica nuevas”.

A pesar de las declaraciones mencionadas, y en épocas relativamente cercanas, es posible detectar en la bibliografía mundial ensayos clínicos efectuados en importantes centros científicos conducidos por investigadores prestigiosos, con aprobación y apoyo económico de organismos académicos, políticos, militares o estatales en los que se pueden detectar flagrantes evasiones de las normas establecidas. Sus logros científicos específicos, aunque significativos, no consiguen justificar los desvíos éticos, culposos o dolosos que con fáustica fruición fueron cometidos en el curso de estudios en los que los seres humanos asumieron la función de insumos renovables.

La nómina de los estudios dignos de justificada crítica excedería el tiempo acordado a esta exposición y puede ser fácilmente recuperada en una elemental consulta por Internet. Su conocimiento, pone en evidencia los desvíos morales que pueden transitarse cuando se sacrifica la dignidad humana en aras del saber o de una ideología. El total respeto por los principios y normas que deben primar en todo ensayo clínico, incluyendo los que poseen objetivos militares, hacen hoy inaceptable la violación de la integridad y dignidad del ser humano arguyendo devoción a la verdad científica, respeto a la obediencia debida o en el ejercicio de un pretendido patriotismo, factores todos que fueron utilizados como justificativos válidos de ensayos clínicos realizados en diversos momentos y en distintos lugares de la historia reciente o alejada.

Entre los numerosos ensayos clínicos publicados después de las declaraciones de Nuremberg y Helsinki y hasta más allá de la década de los 70' en los que es posible encontrar groseras faltas de respeto por las normas éticas vigentes cabe citar el estudio realizado por el Instituto Tuskegee de Alabama (EE.UU.) en el que desde 1933 fue estudiada una comunidad de sujetos negros sifilíticos, de baja condición social, a quienes se mantuvo, ignorantes de su padecimiento, privados de cualquier tratamiento. Este ensayo, que fue interrumpida en 1972 luego de una denuncia periodística, culminó en un juicio que obligó al pago de cuantiosas indemnizaciones, sumadas a las excusas presentadas públicamente por el gobierno del Presidente Clinton.

La declaración de Helsinki ya mencionada fundamenta las normas que deben regir la realización de los ensayos clínicos comenzando por adjudicar prioridad absoluta, sobre los intereses científicos, a la integridad psicofísica de los seres humanos utilizados. También deja establecido que tales estudios sólo están justificados cuando no existe otro medio disponible y deben ser precedidos cuando sea posible con experimentación animal. El reclutamiento de los pacientes utilizados, ajeno a toda discriminación, debe contar necesariamente con la voluntariedad de los participantes y/o de sus representantes legales, expresada en un consentimiento informado que asegure la intimidad y confidencialidad de los datos obtenidos, el derecho a retirarse del estudio cuando así lo deseen y la mayor consideración a su vulnerabilidad. Los investigadores participantes deben poseer las condiciones académicas acordes al tipo de estudio emprendido. Además el proyecto de experimentación deberá estar acompañado de la información vinculada con el financiamiento del estudio así como la nómina de sus patrocinadores y afiliaciones institucionales. El protocolo deberá ser aprobado por un Comité de Bioética independiente, que estará encargado de vigilar el desarrollo del estudio y la aparición de incidentes adversos. Los resultados, cualquiera sea su signo, deben ser publicados o de lo contrario quedar a disposición pública. En la redacción y publicación del trabajo los autores y editores guardarán la más precisa forma ética. Los editores gozan del derecho a rechazar la publicación de aquellos trabajos que no cumplan con los requisitos establecidos.

Todos los países desarrollados cuentan con disposiciones legales y académicas que rigen la realización de los ensayos clínicos. En nuestro país se aplica la disposición 5330/97 de la ANMAT, basada en la declaración de Helsinki, y cuyos fundamentos coinciden con los expuestos en los Códigos de Ética del Colegio de Médicos, de la Asociación Argentina de Cirugía y de la Asociación Médica Argentina

La aplicación de estas disposiciones adquiere mayor importancia cuando se repara el elevado número de personas que en el futuro serán incorporadas a estos estudios. Como antecedente válido puede citarse que en los últimos decenios del siglo pasado fueron más de 20 millones los ciudadanos norteamericanos que participaron en tales ensayos.

La complejidad de los estudios requeridos, la utilización de nuevos métodos de control, la colaboración necesaria de profesionales provenientes de diferentes campos de la ciencia, transforman a los ensayos clínicos en realizaciones de elevado costo y prolongada duración. En los EEUU se estima el costo promedio del desarrollo de un nuevo fármaco en un valor aproximado al medio millón de dólares invertidos en plazos que oscilan entre 5 y 7 años. En los últimos decenios la suma de dinero aplicado en estos estudios, en su mayor parte proveniente de la industria farmacéutica, ha superado varios miles de millones de dólares y ha provocado la formación de organizaciones privadas, conocidas como Organizaciones para la Investigación Contratada, Contract Research Organizations, (CRO), que ofrecen sus instalaciones, personal, servicios y recursos asistenciales para realizar ensayos clínicos por encargo, en franca competencia con las instituciones académicas. Su estructura y manejo es más laxa que las universitarias y por ello disponen de mayor libertad en la discusión de los contratos correspondientes. En la actualidad en los EE.UU. las CRO reciben el 60% de los fondos privados asignados a esos estudios.

Más allá de los problemas relacionados con los aspectos éticos, científicos y tecnológicos propios de los ensayos clínicos, el factor financiero ha facilitado la aparición de nuevos problemas, de tipo ético y/o legal, que se reconocen como "conflictos de interés" y que se definen como "situaciones no deseadas que aparecen en el curso de los ensayos clínicos cuando los intereses privados perturban o pueden perturbar el cumplimiento de las responsabilidades de quienes actúan basados en la confianza que en ellos han depositado terceros". Cualesquiera sean sus mecanismos, su más deletérea consecuencia asienta en la capacidad que poseen para sembrar dudas sobre la confiabilidad de los resultados. Tales fueron, sin duda, los motivos que condujeron a la AMM a introducir en su declaración del 2002, en Edimburgo, especiales prescripciones relacionadas con los aspectos financieros de los ensayos clínicos.

La investigación de productos farmacéuticos, tema sustantivo de los ensayos clínicos, es importante, trascendente y deseable. Ha deparado y seguirá haciéndolo, innumerables beneficios para la humanidad. A modo de colofón se puede afirmar que para que un ensayo clínico ostente el nivel ético que corresponde debe desarrollar una metodología que preserve la dignidad del sujeto sometido a la experiencia siguiendo un proceso que concilie las motivaciones de los tres grupos humanos comprometidos en el estudio: los pacientes, dispuestos a afrontar riesgos en espera de mejoras para su salud o la de sus semejantes, los investigadores en la busca de la verdad, y los financiadores, en la oportunidad de obtener legítimos retornos provenientes de inversiones de riesgo. Lo que importa es asegurar que no existe motivo, razón ni principio que supere el respeto a la dignidad humana. El mundo médico podrá a través de esta actitud buscar respuestas a las inquietudes científicas fundadas en la aspiración de servir mejor a la humanidad evitando provocar daños en aras de un presunto saber.


(*) Disertación pronunciada en la Sociedad de Ética en Medicina, el 27 de septiembre de 2004.

No hay comentarios.: