Etica en medicina, doctrina y formación

Dr. Horacio A. Dolcini

Doctrina.
Es de reconocimiento universal que el hombre es un SER TRASCENDENTE y que está identificación se realiza a través de la ETICIDAD, cuyo contenido espiritual se basa en el reconocimiento de deberes, tanto para uno mismo como para los demás.

El acto ético por el cual cada persona trasciende de sí misma, se expresa en el encuentro con "los otros", como una forma de reconocerme "yo" en primer lugar como INDIVIDUO y luego como SER SOCIAL. Esta acción de reconocer y reaccionar con "el otro" responde a un principio activo que posee carácter UNIVERSAL porque tiene la validez de representar lo que todos pueden querer. Y ese principio de acción es el IMPERATIVO MORAL ("obra de manera que puedas creer que la máxima que gobierna tu acción pueda convertirse en ley para todos los seres racionales"; E. Kant) De esta raíz surge "el punto de vista moral individual" que en la vida moderna se expresa en el terreno práctico en formas de una vida moral "para todos", sin que sea necesario insertarse para ello en los grandes sistemas religiosos universales.

Tanto la moral individual como la colectiva necesitan de individuos responsables, voluntariosos y conscientes que aspiren a llegar a una comprensión de su conducta moral, gracias al conocimiento de sus fundamentos y de un "discurso ético" que los haga comprensibles y universales., mediante la razón práctica..

Muchos biólogos y antropólogos, - y tan importantes como Waddington, Huxley, Mead,Simpson y Dobzhansky - consideran a la ÉTICA como una respuesta de carácter adaptativo, cuya intimidad se encuentra en lo más profundo del sistema genético. En esa misma línea han trabajado Kohlberg y Piaget, estudiando el desarrollo de la conducta moral a través de estadios vinculados con la edad y muy especialmente con la educación recibida así como con la organización social y sus cambios por la modernización.

La moral, vista desde una perspectiva antropológica, puede considerarse como un mecanismo protector que compensa la vulnerabilidad que caracteriza al hombre en su lucha por hacerse individuo, frente a las fuertes exigencias de interacción y adaptación social, especialmente cuanto más se diferencian las estructuras del mundo de la vida, en la actualidad muy vinculado ello al desarrollo científico y tecnológico.

En estas circunstancias el problema ÉTICO fundamental es el de garantizar un comportamiento efectivo de consideración y respeto recíprocos, dirigido a mantener la integridad del individuo así como la capacidad adaptativa de las relaciones interpersonales, que permitan afirmar la identidad que nadie puede consolidar por sí solo.

Toda moral está conformada sobre un núcleo central constituido por las ideas de IGUALDAD, SOLIDARIDAD, JUSTICIA y BUSQUEDA DEL BIEN COMÚN y para entenderse en estas dimensiones, debe recurrirse a la ÉTICA DEL DISCURSO que es una forma de interrelación en la búsqueda de la verdad, mediante un proceso donde todos son iguales y libres, no existiendo otra coacción que la resultante del mejor argumento.

La "Ética del discurso" se realiza merced a un esfuerzo de entendimiento racional de la vida moderna, mediante un aprendizaje en el cual la ciencia permitiría conocer cuál puede ser "el orden objetivo del mundo" para lograr elaborar contenidos morales que serían válidos, aunque no tengamos un conocimiento científico completo de ellos.

La organización social debe, por su parte, propiciar un funcionamiento que mantenga la consistencia sistemática para MORAL y ÉTICA, determinando cuales son las relaciones entre tomarlo como PRINCIPIOS y PRÁCTICA, porque aquí radica la diferencia entre estos términos que algunos autores identifican como similares, cuando está clara la diferencia que existe entre REGLAS UNIVERSALES DE CONDUCTA y GUIAS DE CONDUCTA PARA UNA CLASE PARTICULAR DE ACCIONES.

La responsabilidad de cada individuo exige que éste resuelva sobre las formas de adquirir conocimientos de principios universales, para aplicarlas a situaciones específicas y así justificar moralmente los procedimientos a los que lo conduce su personalidad.

Los conflictos de acción aparecen en forma permanente en la vida cotidiana. Requieren que los juzguemos moralmente y los conservamos a través de acuerdos. Así como no hay una "ética de la intención" sin un análisis de los principios y las consecuencias y efectos de mantenerlos, tampoco hay una "ética de la responsabilidad", salvo la que surge del conocimiento, la prudencia y la razón práctica elaborados en términos de ÉTICA DEL DISCURSO, que permitirá la aplicación de principios universales cuando éstos hayan arraigado en las instituciones.

Es por ello que Borges dice, parafraseando a Samuel Johnson: "La prudencia y la justicia son preeminencias que corresponden a todas las épocas y todos los lugares; somos perpetuamente individuos enfrentados con problemas morales... y sólo ocasionalmente geómetras".

Formación.

La hipótesis de trabajo en este tema es considerar que cada vez que el médico evita, conscientemente o no, el discurso interpersonal que lo puede acercar a la verdad del conflicto está adaptativo individual, reemplazándolo por aparatos y procedimientos, se aleja del acto que constituye el centro y eje de la ética de su conducta profesional.

Las formas que adopta la interrelación médico-paciente se encuadra en las ciencias de la conducta, que son esenciales para la educación del médico y que derivan fundamentalmente de los PRINCIPIOS PERDURABLES de la medicina, cuya vigencia es, por lo tanto, permanente a pesar de los dogmas cambiantes, del desarrollo del conocimiento científico y de los diferentes ámbitos sociales.

Estos principios básicos para la medicina, son:

1) Alguien solicita con servicio y harían responde proporcionándoselo. La medicina ha sobrevivido como profesión más por la validez de este postulado de cumplimentación, que por el éxito de sus teorías científicas o de sus prácticas, que en última instancia dependen de esta acción esencial.

2) Las formas en que una persona enferma se reconoce como tal y busca ayuda, continúan siendo las mismas desde hace milenios, aunque hayan cambiado los conceptos sobre las enfermedades y los sistemas organizados para curar o aliviar a los enfermos. El conocimiento de los factores psicológicos, sociales, culturales y medio-ambientales es fundamental para el arte de curar y a este hecho se vincula el aforismo que dice "no hay enfermedades, sino enfermos".

3) El encuentro entre médico y paciente constituye un acto interpersonal con características muy cercanas a un contrato social. La naturaleza de este encuentro-breve o rogado, superficial o profundo, sensible o estructurado-constituye el determinante primordial en el posible éxito del esfuerzo que ambos emprenden.

El mensaje a los educadores médicos es entonces claro: la comprensión y el conocimiento de los principios y acciones involucrados en la relación médico-paciente, constituye la primerísima prioridad entre los objetivos de la formación médica.

4) La conservación clínica es el método esencial del ejercicio médico. Los fundamentos de esta observación incluyen la entrevista, el examen físico y la atención puesta en la conducta.

Ser un observador sensible y sagaz, lleva tiempo y trabajo disciplinado porque ni la tecnología, que presta una inestimable ayuda, ni el reduccionismo físico-químico, pueden reemplazar la observación y el relevamiento de datos que surgen de la entrevista y el examen médico.

5) El razonamiento clínico, el juicio y la capacidad de decisión son los procedimientos analíticos del médico. La información es procesada por la mente humana -la más perfecta y compleja de las computadoras- que posee además la capacidad de captar las sutilezas y matices de la personalidad y las emociones, inherentes al carácter de "humano" del sujeto. La metodología del pensamiento es científica y relacionada más con las Ciencias Naturales que con más Físico-químicas o las Matemático-estadísticas.

El significado de lo dicho puede resumirse en una frase de Peabody: "el tratamiento de una conformidad total puede ser totalmente impersonal; el cuidado de un paciente es un acto totalmente personal".

Actualmente es necesario reconocer que el énfasis de la medicina occidental se ha centrado en el desarrollo tecnológico para captar las patologías, olvidando las necesidades de ampliar el conocimiento de las dimensiones psico-sociales en la enfermedad y en los enfermos, aplicando - cuando ello sea posible- el método científico, como paradigma de aventura intelectual, necesario para conocer mejor que incluir esas dimensiones en la educación del estudiante de medicina y del médico.

Está suficientemente demostrado y desde hace años en muchos lugares del mundo, que el creciente costo de la medicina deriva de la sobre-utilización de los sofisticados procedimientos tecnológicos, debido a las deficiencias en la formación clínica y en conocimientos psico-socio-culturales sobre los pacientes.

A continuación se señalan los que se consideran objetivos básicos para la formación médica, aclarando que estos principios requieren de actividades que permitan apreciar y evaluar las conductas adoptadas.

1) El currículum básico en ética tiene que ocuparse de los problemas que el médico encontrara con mayor frecuencia en la práctica diaria, en lugar de insistir en situaciones excepcionales que cursen raramente.

2) El carácter moral de los estudiantes ya está formado para el tiempo en que inician sus estudios médicos. Por consiguiente el currículum no podrá proporcionarles más que conocimientos intelectuales y habilidades para la interacción, que permitan al carácter moral una adecuada expresión en la conducta.

3) Los temas deberían ser orientadas en los años pre-clínicos y analíticos de situaciones de interacción durante los años de práctica clínica.

4) Algunos temas esenciales se vinculan a las siguientes cuestiones:

4.1) la capacidad para identificar aspectos morales en la tarea cotidiana;
4.2) la capacidad para obtener un consentimiento o rechazo válidos para determinado tratamiento, mediante el análisis de pares antitéticos como: persuasión / coerción; competencia/incompetencia; lenguaje comprensible/lenguaje incomprensible;
4.3) cómo proceder si el paciente es parcial o totalmente incompetente para aceptar una propuesta de tratamiento;
4.4) cómo proceder sin el paciente rechaza el tratamiento;
4.5) cuándo es moralmente valido retener información al paciente;
4.6) justificación y límites de la interrupción el secreto médico;
4.7) aspectos morales en pacientes terminales;
4.8) distribución equitativa de atención de la salud en la población.


Por último, creemos necesario recordar lo que sostenemos desde hace años en el aspecto de Formación: no hay fórmulas éticas que puedan desprenderse de deducciones abstractas, porque la naturaleza de la ética es ser personal y no transferible en forma completa porque no existe la posibilidad de construir una moral por falta de elementos simples y repetibles. En otras palabras, no hay una sistemática de la ética y es por eso que no puede enseñarse en un sentido ortodoxo, aunque sí puede aprenderse.



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Médico Clínico. Miembro fundador de la Sociedad de Etica en Medicina (A. M. A.) y actual Pro-Secretario de la misma.