lunes, 19 de mayo de 2008

Normativa bioética en las situaciones críticas

Dr. Francisco M. Alvarinhas

Resumen: Procurar encontrar la o las causas de la enfermedad del paciente a cargo (Diagnostico) y proceder, dentro de lo disponible en el medio sociocultural real, a la curación de su padecimiento (Terapéutica) han sido desde sus orígenes los postulados básicos del arte ciencia del ejercicio de la medicina. Los tiempos modernos han agregado un nuevo postulado, insoslayable “Informar” al paciente de su enfermedad. Lo imperativo de este postulado conlleva por parte del profesional tratante “informar la verdad” del estado real (“la verdad médica” equivale a “correcta semiología” y no necesaria y obligada mente lo exacto del diagnóstico de la enfermedad que padece el paciente ) y de ser posible del estado futuro en la evolución de la enfermedad del paciente (Pronóstico médico que deberá derivarse del “correcto diagnóstico” si fue posible arribar a él También conlleva de parte del propio paciente (o de sus responsables) aceptar o rechazar la terapéutica ofrecida o propuesta (Principio de autonomía) La aceptación de esta forma dialogal de la relación médico –paciente se asienta en bases procedimentales normativas en la conducta del profesional de la salud actuante (Información correcta de la enfermedad que padece su paciente en base a lo actuado : correcta semiología , razonado diagnóstico y honrado pronóstico)
El como, cuando y el cuanto de la información ha pasado a ser eje deontológico elemental insoslayable aunque no siempre concientizado en todas sus magnitudes aun por los mismos profesionales

Summary From its origin, the basic postulates of the art-science of practising medicine have been to try and find the cause or causes of the illness of the patient under treatment (Diagnosis) and to proceed, within what is available, to cure his ailment (Therapy). Modern times have added a new unavoidable postulate, “To inform” the patient of his/her illness. What is imperative of this postulate, on the part of the professional - who is treating the patient – is “to tell the truth” of the real state of the patient (“the medical truth”), and if possible, to give the future state of the patient within the evolution of his illness (Medical prognosis); and on the part of the patient himself (or those responsible for him) to accept or reject the offered or proposed therapy (Principal of autonomy). The acceptance of this mode of doctor-patient relationship and dialogue leads to normative procedures in the behaviour of the health professional.The how, when and what of the information has become an unevasive and elemental deontological axis, although the awareness of their magnitudes has not always been made clea

Relación Médico- Paciente en la Sociedad Actual. La aceptación de premisas conductuales fundamentadas en el principio de “Autonomía del paciente “ en la toma de decisiones que sobre sí mismo se han de aplicar en relación con su estado de enfermedad actual, llevan a puntualizar los términos de la relación Medico- Paciente sobre las nuevas bases de los Derechos Humanos centrados en el Libre albedrío como forma exteriorizada del respeto a la persona humana (Principio de autonomía) Libertad de decisión del paciente que se sustenta en la libre elección del o de los profesionales que lo han de asistir y libertad de rechazar o aceptar las decisiones terapéuticas que los profesionales le proponen en la situación “su enfermedad”
Por otra parte existe una realidad conductual que esta determinada por una realidad social de sustentación económica y cultural que no se puede soslayar sin caer en una falacia de interpretación La afirmación de Aristóteles “el hombre es un animal social. condiciona la autonomía . por cuanto la autonomía del ser social, necesita de un «conocimiento de las cosas que conforman la sociedad ; Vale decir, debe estar munido de conciencia del conocimiento del mundo exterior que conforma su sociedad de referencia

El enfermo, que desde la Antigüedad y en cualquier sociedad que se considere, se encontraba en manos del destino, en la sociedad actual des-sacralizada y pretendidamente científica y no dogmatizada , igualmente, no puede superar la carga emocional de angustia que en él determina la enfermedad que padece Por otro lado y de no menor peso esta la realidad económica de cómo solventar dicha enfermedad La ante dicha carga emocional es solo enjugada (antes como ahora ) al sentirse protegido por alguien : el medico o el sanador o algo valorizado equivalente : creencia o dogma
Ello lo condiciona y hace dependiente, antes como ahora , de su enfermedad, y de los modos y contenidos de la praxis medica determinadas por el sistema asistencial que la sociedad en la cual se halla inserto ha adoptado y del cual es dependiente (sometimiento económico y/o estructural) -.Siempre, el paciente, se encontró y se encuentra condicionado frente a la medicina de su sociedad , anteriormente autoritaria, en oportunidades arbitrarias en su concepción gnoseológica (de fundamentación seudo científica, rutinaria y tradicional o empírica o simplemente credencial, como ocurre no solamente en las sociedades primitivas con sus brujos y hechiceros ) y tiránica o cruel en su praxis.(No estamos tan lejos del tiempo de las sangrías, purgantes drásticos y enemas por cualquier motivo y casi de rutina, así como vacunas y terapias que fueron “moda· “ o de rutina sin mas fundamento que la valides en su momento histórico) Luego, y recién en los tiempos modernos. "La medicina” se volvió más humanizada en cuanto a la relación con el enfermo, el paciente - fue por ello llamada paternalista. No obstante igualmente distante del enfermo como individuo con sus sentimientos y angustias personales y su minusvalia intelectual en el tema médico Se habló del “paciente” no del ser humano individuo real enfermo Ahora, en la sociedad actual la ciencia médica liberada de los dogmatismos finiseculares, tecnificada y nominalmente igualitaria, al reconocer los derechos del paciente, “ su autonomía” ha desarrollado una relación contractual con los pacientes que a ella acceden en demanda espontánea, o no de asistencia médica en su enfermedad , basada en principios amplios y generales bajo la amplia cubierta del “garantismo legal” Relación que es igualitaria en principios, pero no real en la práctica. cotidiana. Por el solo hecho de vivir en una sociedad real con premuras económicas y de ello con asimetrías socio-económicas que determinan carencias sociales aleatorias

El paciente ocupa un determinado nicho en la sociedad de dependencia, tiene o puede tener acceso a la medicina de su estatus social y fundamentalmente económico (no puede acceder, libre y voluntariamente a elegir el ámbito asistencial y los profesionales del equipo de salud de su preferencia y arbitrio ( por quienes desea ser asistido) fuera del que le permite precisamente su estatus económico y social
Su posibilidad de elección (Su libre albedrío) está condicionado por el sistema social y económico al cual pertenece. Esta inmerso en una nueva forma de dependencia, esta ves formal. Se puede tener la “libertad” (en algunos casos no en todas las formas laborales) de “elegir” la Obra Social que lo ha de asistir. En la mayoría de los casos la O.S o el sistema (Prepaga o mutualidad) depende del sindicato al cual pertenece por su situación laboral Y en último caso: libertad para elegir “el prestador” de la asistencia médica pero dentro de una gama provista por el sistema asistencial del cual depende. Y no puede ser de otro modo por el solo factor del alto número de asimetrías en la demanda dentro del sistema . La inmensa mayoría de los pacientes de la sociedad actual se encuentra compulsivamente adscripta a un servicio social que depende de su fuente de trabajo (Obra Social de su sindicato o PAMI en el caso de los no activos o jubilados (segmento poblacional numeroso en todas las sociedades ) Son cautivos sin alternativa del sistema en el cual se encuentran insertados por el hecho de pasar a la categoría de “pasivos” En su mayoría, dejan de pertenecer a la Obra Social que detentaban y a la cual aportaron cuando eran activos y pasan a ser afiliados de PAMI Su ubicación domiciliaria determina el centro médico al cual están adscriptos
En solo algunos segmentos (Fuerzas Armadas, Municipales, Docentes, Poder Judicial, Legislativo y Bancarios) siguen perteneciendo a la Obra Social de su estado como activos .Un escaso segmento de población dispone de asistencia médica privada bajo la forma de sistema de medicina prepaga La libertad de elección esta acotada por una cartilla sobre todo en lo que respecta a medicina de complejidad o solamente quirúrgica referente a los centros asistenciales que estipula taxativamente la entidad contratada . Suele existir como un recuerdo de otras épocas el médico clínico personal o de familia
¿Como se puede llegar a compatibilizar un sistema social dado con el ejercicio del libre albedrío? Solamente pautado dentro de normas (que deberán ser justas pero no necesariamente personalizadas y complacientes con el libre arbitrio de la persona.
En el curso de la segunda mitad del siglo XX a partir de la Declaración de los Derechos Humanos. cobran pleno desarrollo formal diversos grupos de Derechos Personalísimos inherentes a la persona humana y los bienes jurídicamente tutelados. Sucesivas reuniones internacionales han ido cubriendo áreas conceptuales cada ves más amplias y abarcativas en cuanto a las personas y específicamente más puntuales en lo que atañe a las conductas frente a las tecnologías y aplicaciones de los derechos enunciados. La batalla por los derechos personalísimos (especial de la mujer) todavía se esta librando en diversos países con resultados varios.
En este panorama asistencial no se puede dejar de lado y omitir la profunda modificación operada, inexorablemente, en la conducta de los profesionales. Sus pacientes son los beneficiarios de la atención brindada por el sistema de salud en sus distintos segmentos (O.S. Prepagas, Mutualidades y Hospitales de la comunidad) En todos ellos el profesional es solo un asalariado, generalmente mal remunerado cuando no lisa y llanamente explotado (por el Estado, los Sindicatos, las organizaciones financieras que controlan la medicina pre paga , empleados sin selección en clínicas prestadoras de servicios etc) El sentirse dependiente de un horario o peor aun, de un jornal (consulta de bajísimo monto, guardias de 24 hs en clínicas a una edad que ya no corresponde, honorarios quirúrgicos regulados por nomenclador de valores no ajustado a la realidad económica) llevan, también inexorablemente, a una serie de actitudes de auto defensa : “ desinterés emocional”, reiteración sucesiva de las consultas, tratamientos fútiles . Exámenes completísimos, exhaustivos y luego reiterados por especialistas consultores para no caer en delito de mala praxis por omisión En este panorama ¿cómo se puede hablar de relación medico paciente y menos de problemática de la verdad médica? La modalidad contractual de la relación asistencial seudo igualitaria de derechos y garantías del paciente deja abismos conductuales del medico tratante sin resolver y del cual solo se espera el cumplimiento de “obligaciones” Inevitablemente desconoce al paciente, que es uno mas de una abrumadora larga lista de consultas a cumplir en un horario medido y siempre escaso A su vez el pacientes no conoce ni de nombre al profesional que lo ha de tratar . Lo obtuvo de un listado (Cartilla de prestadores) o lo asigno el sistema por la zona domiciliaria o por turnos de atención disponible, o por ser el mas próximo a su domicilio etc La respuesta lógica. La línea del menor esfuerzo :
La medicina de la cautela El profesional generalista deriva al profesional especializado y este deriva al especialista que realiza el procedimiento menos riesgoso para su prestigio y salvaguarda la posibilidad de juicio de mala praxis frente a resultados negativos inmediatos. Procura el profesional no caer en mala praxis por omisión, pero más aun en una posible mala praxis por exceso invasivo-
La cirugía del miedo lleva a reemplazar una cirugía amplia (Bien indicada) por sus riesgos y por sus costos (mayor pos operatorio mayores riesgos quirúrgicos) remplazándola por resecciones endoscópicas (no pasibles de critica en si mismas) pero en muchos casos insuficientes como terapéutica oncológica. Otra variante del miedo es acceder a lo solicitado o exigido por el paciente La moda de lo minimamente invasivo es difícil de contradecir y mas aun si por ello se factura mas alto
El enfermo terminal La conducta es “unánime”, el enfermo muriente no es de nadie. No es del cirujano que lo operó, que incluso ignora su evolución o del clínico que lo asistió, Es del equipo que a su ves lo deriva a algún sector de terapia o es derivado a UTI. . Lo atiende el residente de guardia que a su ves lo delega al enfermero de turno El paciente se muere solo., sin un familiar y aun sin un medico asistencial
Introducción al tema de la Información Médica
Debe tenerse en cuenta que cualquiera que sea la situación social o laboral en la cual se encuentren inmersos los profesionales actuantes y la situación axiológica desde la cual se considere el tema de la Toma de Decisiones en Situaciones Criticas, (y el informar al paciente respecto de su enfermedad es el primer paso de la decisión critica en la relación medico paciente). no podrá dejar de tomar en cuenta al conjunto de parámetros culturales de la sociedad de pertenencia de ambos actores ( el medico tratante y el paciente a cargo) en un tiempo histórico determinado y las experiencias adquiridos e integrados a la personalidad de ambos componentes.
El objeto de la Decisión Razonable es la o las formas procedimentales en circunstancias objetivas concretas e individuales de hechos actuales o de un futuro previsible en condiciones de incertidumbre tangibles. no generales e hipotéticas , universales o abstractas y de un tiempo indeterminado La decisión “informar” es el hecho crítico por antonomasia . Su contenido “la verdad médica”
Las formas procedimentales comprenden pasos sucesivos y obligatorios
1 Valoración completa, y objetiva de la capacidad receptiva del paciente y /o responsables frente a los hechos concretos presenciales
2 Tipificación de las situaciones del caso concreto para su exposición lógica
3 Evaluación pronóstica de los hechos y su conocimiento cierto
4 Evaluación ética del Universo Real en el caso objetivo
5 Formulación de la Decisión
6 Individualizar responsabilidades por la decisión tomada

Análisis Etico Procedimental
1 Identificar los principios éticos en posible conflicto
2 Evaluar las consecuencias pronosticas de la decisión razonada
3 Compatibilización de la Resolución Razonada y la Postura Etica resultante

El Tema Etico De La Verdad Medica
El principal objetivo de la ciencia es el logro de una explicación lógica y sistematizada de los fenómenos observables, empíricos o deducibles de otros de posible observación. La ciencia no puede explicarnos lo que son las cosas del universo observable. (aunque lo intenta en cada “segmento de su historia”) con metodología distinta: creencial y revelada en los principios míticos de la misma, luego lógica e inductiva en la incipiente ciencia, mas luego experimental y deductiva y recientemente con nueva perplejidad indeterminista, aleatoria o estadística La ciencia actual sólo da información descriptiva del universo observable y relaciones causales(determonismo científico) o no causales (indeterminismo cuántico) entre sectores de lo observacional. La búsqueda del conocimiento de esa realidad es la búsqueda de la llamada “verdad científica” A la que definimos como. . “La que la ciencia detecta y acota como tal en su momento histórico y a la luz del estado cultural del ”. Ahora” y, es que este “ahora” exige; cumplir con todas las premisas formales del conocimiento científico ¨ El conocimiento científico es “auto correctivo “: es superable. Lo que lo diferencia esencialmente del conocimiento no científico que pretende ser: insuperable (verdad revelada) La objetividad, no es solo un rasgo del método científico, es la creencia en la existencia de lo observado con existencia independiente del observador La ciencia en su metodología es “legal” no hermética. Es transmisible por un lenguaje aceptado como lógico y objetivo, no críptico no simbólico no esotérico El científico, busca la verdad científica (no la verdad óntica, la cual sabe inaccesible, de la cual se atreve a veces a formular teorías posibles basadas en formulaciones matemáticas o plausibles deducibles de experiencias parciales) a través de las comprobaciones demostrables, repetibles y verificables. según la metodología adoptada y aceptada como científica en ese momento histórico. . El criterio de racionalismo lógico valora más la duda que las afirmaciones no comprobables.. Trasponer este umbral es caer en el territorio de la metafísica, la teología o la charlatanería. Existe un enunciado de la verdad solamente operacional dentro de parámetros neo positivistas. Se debe a Widghestein “ El pensamiento es una proposición exacta La proposición es una función de verdad de las proposiciones elementales” Es un postulado tautológico que jira en torno al postulado de verdad de las proposiciones elementales
La Verdad suele definirse como la conformidad existente entre lo que se expresa y la situación real de algo o el concepto real que se tiene acerca de un tema.Según la teoría de la adecuación, la verdad es la adecuación (no la identificación) entre las cosas y el entendimiento.(Concordancia ). La verdad se entiende como una relación de concordancia entre el lenguaje y su referente extralingüístico. A su ves “La Verdad Médica” puede definirse como la posible coincidencia de conformidad existente entre el contenido de lo que se expresa y el concepto de realidad que se tiene acerca de un tema motivo de lo expresado respecto del caso y situación particular del paciente .La transmisión de la verdad médica (Diagnostico de la naturaleza de la enfermedad cuando es posible conocerla y pronostico cuando es posible formularlo con alguna certidumbre lógica o probabilística) por parte del médico tratante al paciente receptor de la misma, es una obligación formal y ética en el estado actual de respeto al individuo enfermo que debe imperar en la sociedad actual como una norma conductual ineludible A tales efectos la conducta actual es Informar al paciente y/o a sus allegados responsables. con la vedad medica. Correcta información es lo conflictivo del tema. En compatibilizar éticamente cuanto es lo que se debe informar y cuanto lo que se puede hacer “Terapéuticamente “ en beneficio del paciente sin caer en ineticidad conductual, tanto por omisión como por sobre actuación El “como” informar es terreno del arte médico asistencial .

Características intrínsecas de la verdad medica
1º ¿Debe ser información exhaustiva del tema médico (etiología de la enfermedad que padece, si es conocida o es desconocida , si hay tratamiento lógico y posible o no lo hay documentado y finalmente “pronóstico” con tratamiento o sin él, (si estos datos son conocidos y evaluables en presente ) la suministrada al paciente y/o a su representante legal?
2º. ¿Puede ser información relativa en cuanto a su contenido científico de acuerdo a la capacidad de comprensión de las personas involucradas en la información y a las cuales va dirigida?
3º. ¿Puede ser ético o no ético dar información relativa en cuanto a pronostico y evolución de la enfermedad dejando abierta la puerta de la esperanza, tendiendo a lograr el “consentimiento “ de la indicación terapéutica?
No obstante las variables emocionales imponderables y en oportunidades ineludibles de los actores, la información debe fundamentarse en la verdad médica correcta por las solas razones del respeto a la persona humana cualquiera que sea su nivel intelectual, creencia religiosa, sexo o edad

Oportunidad temporal de la información de la verdad medica
El secreto del arte médica es el como y cuando dar la información pero siempre teniendo presente que el receptor es un ser humano y no una Academia

Antes de comenzar la actuación profesional
Consentimiento Informado
EL texto de la Declaración Universal de los Derechos Personalísimos de los pacientes pasibles de tratamientos y/o estudios invasivos es suficientemente explicito “toda intervención diagnóstica y/o terapéutica no podrá efectuarse sin el consentimiento previo libre y esclarecido del paciente basado en la información suficientemente explicitada “Las modalidades de aplicación del allanado “consentimiento previo libre y esclarecido” ponen en evidencia las dificultades de ejecución del mismo por razones culturales y estructurales del tipo de sociedad a ser considerada
Contenido y Forma Ideal del Consentimiento Informado a aplicarse en Investigación biomédica
Tiene su formulación legal particular mediante el conjunto de normas especificadas en las disposiciones del ANMAT 5330/97. Bol.Of.21.10.97 que tuviera origen en el informe Belmont El Nacional Reserch Act ley (93348) de 1974 de protección legal de los sujetos humanos involucrados en la investigación biomédica. EL texto de la Declaración Universal de los Derechos Personalisimos de los pacientes sometidos a tratamientos derivados de la declaración de Belmont es explicito “toda intervención diagnóstica y/o terapéutica no podrá efectuarse sin el consentimiento previo libre y esclarecido del paciente basado en la información suficientemente explicitada “
Correcta información es lo conflictivo del tema. En cuanto a lo que se debe hacer y lo que se puede hacer sin caer en ineticidad conductual
Contenido y Forma del Consentimiento Informado en la práctica medica asistencial
En la practica asistencial corriente la esencia del consentimiento es estandarisado en formularios impresos en la hoja de internación de la Historia Clínica No obstante, El consentimiento debe fundamentarse en la correcta información por las solas razones del respeto a la persona humana cualquiera que sea su nivel intelectual, creencia religiosa, sexo o edad y adecuarse a los parámetros imtelectuales y emocionales del receptor de la información (paciente o responsable) Muchas veces se soslayan las aristas más ríspidas de la información que pueden acrecentar los temores o angustias del paciente y poner en peligro la ejecución de un tratamiento médico o quirúrgico por factores psicológicos de lógica aprensión No obstante es normativa de carácter absoluto informar correctamente en términos accesibles y acordes al intelecto del paciente y/o responsables :
Cuando informar sobre situaciones y resultados adversos posibles así como consecuencias del tratamiento y sus riesgos reales y potenciales no satisfactorios (dentro de las expectativas normales )
A Al comenzar la actuación profesional y antes de iniciada la terapeutica indicada o propuesta
Duración estimada del tratamiento, y duración estimada de la recuperación
El no cumplimiento de estas normas por parte del profesional es en si un delito(si se miente) o cuando menos una actitud deliberada de “minusvalía de la autonomía del paciente” (si no se le informa correctamente) La dificultad esencial radica en la postura “no comunicativa “ del profesional (informador ) por considerar que “el informado”(el paciente y/o sus allegados) no está en condiciones intelectuales y/o emocionales para llegar a captar y/o asimilar con discernimiento lo informado.
B Al Finalizar La Actuación Procedimental
a) Si la terapeutica fue exitosa siemprew es bien recibida cualquier información
b) El fracaso terapéutico de la actuación profesional. Rara ves es acxeptado
¿El pronostico adverso alejado debe informarse al paciente y cuando? Es tal ves el área más conflictiva de la relación médico.- paciente No se duda ya que debe informarse (al paciente y/o a sus allegados. Con la mayor exactitud posible dentro de las normas pronosticas. ( Es la traducción verbal del respeto a la persona humana ). Pero si cabe duda real y no hipotética también la información debe suministrarse aunque con mas cautela (Puede dañar a la persona que la recibe_ el paciente y/o sus allegados
El fracaso de la relación médico-paciente se puede deber a múltiples factores de distorsión en la estructura operacional de la medicina actual
1º ausencia física del médico tratante por ser solo parte del sistema asistencial a cargo (atención médica automatizada operacional del sistema)
2º ausencia emocional del profesional: conducta anónima por la indeterminación del sistema . Turnos rotativos. No se involucra emocionalmente. Sabe, intuye que su paciente también lo ignora
3º ausencia emocional del paciente respecto al medico tratante (solo un nombre en una cartilla de prestadores.) El sistema lo obliga a semejante conducta electiva (cartilla limitada a un listado). optar entre profesionales desconocidos. La gran mayoría de las O.S. tienen prestadores desconocidos para los afiliados con los cuales existen contratos de prestación circunstanciales que pueden cambiar intempestivamente de un día a otro La falta de relación medico-paciente se observa tanto en los estratos muy bajos de la sociedad como en los muy altos Creemos que las causales están en la estructura distorsionada de la sociedad ( explosión demográfica de las grandes ciudades.

CONSIDERACIONES La revolución conceptual y tecnológica acaecida en las últimas décadas del siglo XX en las ciencias y en la medicina en particular, ha producido efectos todavía no bien asimilados en la sociedad. Hay una gran participación conceptual en las nuevas tecnologías, no así en conceptos elementales de bioética aplicada a las conductas operativas que los avances tecnológicos en medicina exigen en el momento actual Rápidamente nos hemos habituado a utilizar los dones de la tecnología de punta que la ciencia propone. Pero todavía no nos hemos acostumbrado a convivir con la lógica conceptual que debería haber quedado ya impresa en la mente del hombre actual. Se percibe una secreta y honda resistencia a aceptar el concepto de ¨ verdad social y objetividad formal que las nuevas fronteras de la ciencia han logrado en la segunda mitad del siglo XX. Un trasfondo conservador y temeroso al cambio conceptual, aún en los niveles sociales y culturales desarrollados, impide una flexibilización que haga compatible la ciencia actual con las posturas que caracterizan a la gran mayoría de la sociedad humana. todavía no completamente concienciada en una nueva eticidad signada por los derechos personalísimos.. Es que un horizonte es solo un límite visual, nada nos dice que hay más allá de él seguimos viendo como un espejismo el viejo y conocido horizonte anterior (M.Bunge)

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