El principio de autonomía

Dra. Claudia Vivián Rocca
Abogada

BIOÉTICA Y AUTONOMÍA

La Bioética es un término de aparición relativamente reciente, que proviene de dos raíces griegas, “bios” (vida) y “ethike” (ética, valores morales). Aparece por primera vez en 1971, como título del libro de Van Rensselaer Potter: “Bioethics. Bridge to the Future”. Posteriormente, la “Encyclopaedia of Bioethics” (Warren T. Reich, ed. New York, 1978), define la bioética como el “estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales”. Ya en 1974, por decisión del Congreso de los EE.UU de América, fue creada la National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Dicha Comisión tuvo la tarea de llevar a cabo una completa investigación a los fines de identificar los principios éticos básicos que deberían dirigir la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en la Biomedicina. Luego de cuatro años, la Comisión elaboró un informe final que llevaba el nombre de su presidente, el Belmont Report, que consagraría el denominado “modelo de los principios”(Conf. Pedro F. Hooft, Bioética y Derechos Humanos, ed. Depalma, 1999).

En 1979, en su libro “Principles of Biomedical Ethics”, Beauchamp y Childress, desarrollaron lo que se conoce como el enfoque de los cuatro principios: respeto por la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

El principio de autonomía, es aquel que indica que siempre debemos respetar a las personas. Es decir, toda persona que satisface ciertas características, debe ser tratada como un agente autónomo y respetada de manera acorde, y aquellas cuya autonomía se ve reducida (niños, personas disminuidas) deben ser protegidas. Los seres humanos tienen, en virtud de su propia naturaleza, la capacidad de elegir racionalmente y actuar de acuerdo a sus propias decisiones, esto es, poseen valor en sí mismos. Este valor debe ser respetado y se manifiesta cuando se toma en cuenta las opiniones y decisiones de las personas autónomas absteniéndose de interferir en ellas, siempre que no perjudiquen a otros seres humanos. Para lo cual se deben cumplir tres requisitos: en primer lugar, una acción autónoma no debe ser forzada, el agente decide por sí mismo qué hacer; en segundo lugar la noción de autonomía supone más que ser libre para decidir, implica también la posesión de opciones reales; finalmente, es necesario que reciba toda la información relevante, la persona ejerce la autonomía en sentido completo cuando toma decisiones informadas. El principio de autonomía es la base moral de la doctrina de consentimiento y rechazo informado. (Conf. Arleen Salles- Florencia Luna, Decisiones de vida y muerte, Ed. Sudamericana 1995).

EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA EN LA JURISPRUDENCIA ARGENTINA:

El principio de autonomía quedó plasmado en muchísimos expedientes judiciales. Como es imposible analizarlos a todos, me voy a referir a dos temas paradigmáticos: uno es el Caso Parodi y el otro se encuentra reflejado en varios fallos que dan cuenta de la evolución de la jurisprudencia en lo referido a miembros del culto Testigos de Jehová.

1) Caso Parodi

El 30/6/95, Angel Parodi, ingresó al Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata, presentaba gangrena en el pie derecho, con antecedentes de diabetes tipo II y alcoholismo. Se le realizaron estudios y luego de reiteradas negativas del paciente, éste acepta la amputación suprapatelar del miembro derecho. El 16/8/95 se diagnosticó necrosis en dos dedos del pie izquierdo y el 23 de agosto se indicó la amputación del miembro inferior izquierdo. El 7/9/95, se labró un acta, firmada por diversos profesionales, en presencia del Director Asociado del Hospital, donde se consignó la expresa negativa del paciente a realizarse la intervención quirúrgica mencionada. Pero, ante la negativa del paciente a ser sometido a una operación quirúrgica necesaria para salvar su vida, se acude a la justicia, interviniendo el Juzgado en lo Criminal y Correccional Nº 3 de Mar del Plata, a cargo del Dr. Pedro Hooft, quien, como primera medida, solicitó un dictamen del Comité de Bioética del establecimiento, el que aconsejó “respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta”. El titular del Juzgado se entrevistó con el paciente y, si bien éste no logró verbalizar las respuestas, sus gestos fueron inequívocos. El juez Hooft, menciona en su fallo que “si se admite, sin inconvenientes, la necesidad de suministrar información por parte del equipo de salud, acorde con la capacidad de comprensión del paciente, a fin de poder contar con su consentimiento válido para la realización de una intervención médica, debe admitirse de igual manera, el derecho de ese paciente a negarse a un tratamiento considerado conveniente o necesario para el equipo de salud”. ...“En el caso bajo análisis, entraría en conflicto el valor “vida”, que los profesionales de la salud querían privilegiar y proteger y la “dignidad” del paciente como persona, quien reiteradamente, ha manifestado su negativa con una nueva intervención quirúrgica mutilante...” En función de estas argumentaciones el Dr. Hooft falló decidiendo a favor del respeto de la decisión autónoma del paciente Parodi en lo que se refería a su negativa a una intervención quirúrgica mutilante (El Derecho Nº 8894 11/12/95)

2) Testigos de Jehová

En 1975 se registró el primer caso (L.L. 1976 A-1), una parturienta que se negaba a recibir sangre por ser Testigo de Jehová. Su padre promovió un amparo y el juez ordenó que se le suministraran todos los tratamientos que aconsejara la ciencia médica, inclusive la transfusión sanguínea. Según este fallo, la intervención del médico estaría justificada aún cuando no hubiere orden judicial o mediare oposición del paciente y sus parientes, ya que la abstinencia profesional le haría responsable del delito que resultare de su omisión, como así también de la reparación de daños.

Más tarde, en 1985, un juez autorizó a transfundir a un menor de un mes de vida (1985 E.D. 114-113). En este caso colisionaban la objeción de conciencia de los padres y el derecho a la vida (y a la salud) del hijo menor de edad. El sentenciante priorizó el derecho a la vida por sobre todas las cosas y opinó que los jueces no pueden permitir el abuso de la patria potestad cuando está en juego la vida del menor, por respetar una creencia religiosa. En la alternativa y por tratarse de un menor que no podía decidir por sí, era razonable dar primacía a la vida, pues se trata de los derechos de un tercero, ajeno a sus progenitores, que no tenía discernimiento.

En diciembre de 1986 se pronuncia la primer sentencia que rechaza el pedido de ordenar una transfusión considerando que el derecho a la dignidad está por encima del derecho a la vida y dentro del mismo es primordial el respeto a las íntimas convicciones religiosas (L.L.1987 A-84).

En 1991, el Procurador General de la municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, dictaminó sobre el tema. Para ello centró su análisis en el Art. 19 de la Constitución Nacional, que dice: “Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe.” Formó también parte de sus argumentos, el inc. 3º de la Ley 17.132, que impone a los médicos el deber de respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse y, el fallo citado en el párrafo anterior, que deja establecido el derecho del paciente a negarse a recibir transfusiones de sangre. Por eso, indicó a los profesionales intervinientes, que primero debían verificar si el paciente era mayor de edad y que no estuviera privado de discernimiento. Luego, que se documente fehacientemente al paciente los riesgos a los cuales se expone en caso de practicarse la intervención sin transfusiones sanguíneas y con posterioridad a tal notificación, el paciente, si esa es su voluntad, ratifique su decisión de ser intervenido sin transfusiones sanguíneas. Finalmente, y esto es lo más interesante, sostuvo que ningún profesional puede ser obligado a practicar un acto médico que contraríe las reglas del arte y los principios de la ciencia médica. En consecuencia, si examinada la situación resultaba absolutamente inviable la intervención quirúrgica, el Hospital podría disponer no efectuar la intervención en las condiciones planteadas por el paciente, informándolo de ello fehacientemente.(Exp. Nº 5418/91).

En abril de 1993, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, tuvo oportunidad de expedirse en el denominado Caso Bahamondez (L.L. 1993-D-125). Marcelo Bahamondez, fue internado en el Hospital Regional de Ushuaia en razón de estar afectado por una hemorragia digestiva con anemia, pero se negó a recibir transfusiones de sangre por ser Testigo de Jehová. El juez de Primera Instancia había autorizado las transfusiones de sangre que fueran necesarias para su adecuado tratamiento médico. Se apeló esa sentencia y la Cámara de Apelaciones de Comodoro Rivadavia, sostuvo que la decisión de Bahamondez constituía un “suicidio lentificado”, realizado por un medio no violento y no por propia mano, sino por la omisión propia del suicida que no admitía tratamiento y de ese modo se dejaba morir. El defensor oficial del paciente, interpuso un recurso extraordinario ante la Corte Suprema, pero, al momento de considerar la cuestión, la Corte constató que en junio de 1989, el paciente había sido dado de alta. Por ello 5 de los 9 jueces consideraron que no correspondía dictar un pronunciamiento ante la inexistencia de agravio actual (no subsistía una cuestión litigiosa que requería una sentencia). Sin embargo, dos jueces se unieron a la opinión de la minoría y por ello seis jueces de la Corte Suprema expresaron su opinión respecto de los miembros del culto Testigos de Jehová. Para ello, los jueces se dividieron en grupos de a dos, arribando por distintos caminos a una misma conclusión. Los ministros Fayt y Barra resaltaron el respeto a la persona como valor fundamental, reconociendo el señorío sobre su vida y su propio cuerpo, invocando el art. 19 de la Constitución Nacional y el art. 19 de la Ley 17.132. Los Dres. Cavagna Martínez y Boggiano (en disidencia), concentraron su enfoque en la libertad religiosa, que incluye la posibilidad de ejercer la llamada “objeción de conciencia”, y la “prevalencia de la dignidad humana frente al perjuicio que posiblemente cause la referida ausencia de transfusión sanguínea”. Por último, los Dres. Petracchi y Belluscio (en disidencia), consideraron el respeto por la autonomía individual, la privacidad y la esfera íntima de la persona, de esa manera la libertad del individuo sólo puede ser excepcionalmente limitada por algún interés público relevante, reivindicando la tarea de la Corte como garante supremo de los derechos humanos.

A partir del Caso Bahamondez, la jurisprudencia, que se inclina por respetar la decisión del paciente a no transfundirse, en las condiciones arriba mencionadas, es abrumadora. Sin embargo, es menester aclarar que no ocurre lo mismo con los menores, donde en caso de oposición de los padres a que se practiquen en sus hijos transfusiones sanguíneas, se debe recurrir a la justicia. Porque en estos casos el derecho a la libertad de cultos, debe ceder ante el derecho a la vida y a la salud de los incapaces teniendo en cuenta que el ejercicio de la patria potestad no debe ser abusivo y que los menores que no pueden decidir por sí mismos, deben ser protegidos por el Estado Si bien el Decreto Nº 2316/03, modifica la reglamentación de la Ley Básica de Salud, eliminando la edad para firmar el consentimiento informado en estudios y tratamientos, creo conveniente que sea el juez quien escuche al menor de 21 años y decida si respeta o no su decisión de no transfundirse.

Reflexiones

Unos días atrás, estaba ofreciendo una charla a un grupo de médicos, profesionales con varios años de ejercicio de la medicina, que versaba sobre bioética, y entre los temas a tratar, se encontraba, como uno de los casos prácticos, el Caso Bahamondez. Realmente, dudé mucho al incluir el tema de los Testigos de Jehová en la conferencia, considerándolo como un tema trillado, con una jurisprudencia uniforme en los últimos años y que todo el mundo conoce.

Cuál sería mi sorpresa al descubrir, que algunos médicos, al escuchar mis sugerencias respecto a un Testigo de Jehová adulto, reaccionaron con vehemencia.

Lo único que dije fue, que frente a un paciente, mayor de edad, que no esté privado de discernimiento y que ratifique en la historia clínica, su deseo de no ser transfundido, debía aceptarse su decisión. Que la jurisprudencia al respecto era uniforme. Que para mayor seguridad, los médicos, antes de que el paciente ratificara su rechazo al tratamiento previsto (o sea a la transfusión) podrían pedir una interconsulta con el Servicio de Salud Mental, el cual podía confirmar el estado de lucidez que presentaba el paciente (debo aclarar que legalmente ello no es necesario pues si la persona no ha sido declarada demente en juicio o incapaz conforme al Art. 152 bis de Código Civil, es plenamente capaz). Que el paciente podía firmar el rechazo frente a testigos. Que debía respetarse la decisión del paciente. Frente a todo lo expuesto, algunos médicos sostuvieron que, si tenían un paciente mayor de edad, capaz, que ratificaba su decisión de no ser transfundido, recurrían al juez para que les autorice a realizar el acto médico (o sea la transfusión). Realmente los miré azorada, continué con el tema y algunos hasta llegaron a concebirlo como una “Eutanasia por Omisión!!!.”(sic).

Rechacé sus argumentos mencionando: el señorío de una persona sobre su propio cuerpo, el Art. 19 de la Constitución Nacional (al que ya hice referencia), el Art. 19 inc. 3º de la Ley Nº 17.132 de Ejercicio de la Medicina, que indica “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse...”. El respeto por la libertad de cultos y varios fallos que sostenían que el derecho a la dignidad, se encontraba por sobre el derecho a la vida (1º Instancia en lo Civil Nº9 1986- L.L. 1987 A-84; Causa 42.157 s/amparo J.A.30/11/94; Caso Parodi “El Derecho”11/12/95 T.165 p.360). Además la Ley Básica de Salud Nº 153 y su Reglamentación Dec. Nº 208/01 y su Mod. Dec. 2316/03 en su Art. 4º inc. h) la que refiere al consentimiento informado.

Todo ello, remarcando que si no respetaban la voluntad del paciente estaban violando uno de los principios básicos de la Bioética (y de la Ética): la AUTONOMIA.
Después de esa clase, me pregunté si estamos hablando de Bioética desde hace más de 20 años para nada. Que los ríos de tinta que se han escrito al respecto sólo son letra muerta.-

He reflexionado largamente sobre el tema porque siempre seré “paciente”, no me estoy refiriendo solamente a los Testigos de Jehová, sino a toda decisión que tome un paciente respecto a su cuerpo. No puedo entender que, además de su enfermedad y la decisión de no aceptar un tratamiento médico, se someta al paciente al arbitrio de un juez, sólo por atreverse a rechazar un tratamiento medico.

De ninguna manera estoy planteando que el facultativo esté obligado a realizar una operación conforme las condiciones que aceptan los Testigos de Jehová. Creo que en estos casos debe informarse al paciente en forma fehaciente la negativa y ofrecerle su derivación a un lugar donde la intervención se realice respetando aquellas exigencias.

En el fondo, pienso que hablamos mucho sobre interdisciplina, pero quizás no nos comunicamos de la misma forma, quizás algunos consideren que el valor vida es superior a los demás valores, pero, si así fuera, creo que muchas personas entendemos lo contrario: que lo esencial es el respeto a la dignidad de la persona y a sus derechos y libertades fundamentales, protegidos tanto desde el punto de vista constitucional como bioético (y existe mucha jurisprudencia al respecto).

Estoy convencida que se puede respetar la autonomía del paciente y el señorío sobre su cuerpo y su vida, sin requerir de intervención judicial, ya que de esa forma se evita la “judicialización” del paciente y se acata su decisión.

Me propongo mostrar con estas reflexiones, un punto de vista diferente y generar un foro de discusión sobre la primacía del valor vida y del valor dignidad en aquellos momentos en que estos entran en conflicto.