miércoles, 13 de mayo de 2009

Dra. Margarita Alfano






“¿De quién es el paciente?” "¿Quién es el responsable del paciente?" Dra Margarita Alfano

Paciente de sexo femenino de 78 años con antecedentes de Hipertensión arterial sin otros antecedentes de importancia- Vive sola y es autoválida
Hace un mes comienza con dolor intenso en epigástrio y vómitos por lo que concurre a la Guardia de un Hospital municipal donde inicialmente es tratada con inyectables en forma sintomática no dándole mayor importancia al cuadro
Ante la insistencia de un familiar que la acompañaba, se le realizó un electrocardiograma que evidenció un infarto de miocardio en curso.
La paciente tiene Obra Social y los médicos de Guardia deciden pedir su traslado al nosocomio correspondiente- Solicitan para ello una Unidad Coronaria Móvil la que se demoró 3 hs. en llegar- La paciente permaneció durante este tiempo en la Guardia.
Es trasladada y al llegar al destino estando en la ambulancia presenta un paro cardiorrespiratorio por lo que es llevada en forma urgente a la Sala de Hemodinamia en donde se le practicaron maniobras de reanimación durante 20 minutos.
La paciente recupera el ritmo cardíaco pero no la conciencia- Se le realiza en ese momento un cateterismo cardíaco en donde se visualizan obstrucciones coronarias múltiples pudiéndose colocar dos stents.
De allí pasa a Unidad Coronaria quedando en Asistencia Respiratoria Mecánica, oligoanúrica y con medicación de sostén cardiovascular (drogas vasoactivas)
A los 20 días recupera respiración espontánea. La función cardíaca y renal se estabiliza sin requerir drogas de sostén y la derivan a un Centro de Rehabilitación para pacientes en coma con alimentación artificial.
Dra Margarita ALFANO

Comentario del Dr. Eduardo Del Caño
EL PACIENTE Y SU MUNDO
He analizado este caso desarrollado en “De quién es el paciente” o mejor "Quién es el responsable del paciente" con un enfoque biopatológico que surge de los problemas diarios en las alarmas del "día a día" de la Guardia Hospitalaria y que desvelan al médico de turno.
La Paciente es de la tercera Edad (78 años), hipertensa y de subsistencia solitaria que es invadida, de súbito por gastralgias intensas y vómitos, situación que impulsa una consulta urgente en un Hospital Municipal accesible, al que concurre acompañada por un familiar.

Burocracia, y resultados
El gran problema lo constituye la burocracia institucional que determina como primer abordaje administración de inyectables para tratar la analgesia. Gracias a la insistencia del familiar recién se le efectúa un electrocardiograma del que surge un diagnóstico de infarto de miocardio en curso.
La misma pesada burocracia institucional encara el traslado del paciente a la Obra Social de pertenencia y una espera silenciosa (3 horas) en la Guardia con respuesta biopatológica: paro cardiorrespiratorio en el traslado, con pérdida de conciencia que se mantiene, y reanimación en la Sala de Hemodinamia de la Referida Obra Social, con ulterior cateterismo. Se visualizan Obstrucciones Coronarias Múltiples. Se coloca, entonces, un par de Stents.
La paciente se mantiene inconciente (Asistencia Respiratoria mecánica). Oligoanuria. Se la medica con abordajes específicos.

Opinión Personal, y reflexiones
Esta Paciente se muestra huérfana de atención personalizada, sometido a una rutina administrativa desinteresada por la recuperación de su situación critica, abandonada a gestiones con mucho de burocrático y poco de solidario.
Lo lamentable del proceso es que el cuadro descripto no es excepcional sino que se asoma, en las vivencias `profesionales, reiterado y poco justificable.

Propuestas: 1) Urge introducir, en salud, un vuelco copernicano del sistema de asistencia, centrado en el paciente, con su núcleo familiar y los avatares personalizados en curso. 2) La crisis de su propia salud debe atenderse a su real medida, nunca amparados en confecciones estándar. 3)Debe tener vigencia una estrategia preventiva, creativa y autoprotectora, con resultados solidarios que favorezcan al Paciente en su genuina situación, incluidas la comunidad de pertenencia y sus alarmas. 4) El proceso de maduración profesional y técnica se requiere extender y difundir, entre los expertos, el “como hacerlo”; todo ello acompañado de un esfuerzo creativo, en orden a una Política de Salud que atienda, con solicito cuidado, al Paciente y su drama (para él critico).

COLOFÓN
Tan sólo, al compás de estos criterios, recuperaremos y afianzaremos nuestra profunda razón de ser y el sentido íntimo y afianzado de nuestra gestión sanitaria. La educación en salud y el respeto a nuestros semejantes impregnara con firmeza, nuestras acciones y su sentido humanístico. Respetemos, con seriedad y dedicación el LAPSO DE ORO del proceso, sin esperar a que éste se torne irreversible.-

Comentario de la Dra. Rodica H. de Cosen
“¿De quién es el paciente?”

Una mirada superficial, facilista y reduccionista de este caso clínico nos puede hacer pensar que en el acto médico hubo: incompetencia, indiferencia, imprudencia, impe-ricia, negligencia. El médico no “le da mayor importancia al cuadro”, “lo trata en forma sintomática”, no se preocupa de hacer un DIAGNÓSTICO, si se llega al diagnóstico es gracias a “la insistencia de un familiar para que le realicen a la paciente un electrocardiograma”. Que evidenció “un infarto de miocardio en curso”.
Frente a semejante diagnóstico, los médicos de Guardia, “deciden pedir su traslado al nosocomio de la Obra Social”.
Se podría interpretar entre líneas que tratan de “sacarse a la paciente y su problemática de encima”. “Solicitan una Unidad Coronaria Móvil que demoró 3 hs. en llegar” agregándoles a los médicos de guardia una posible impugnación en cuanto a “abandono de paciente”
RESULTADO: A pesar de todo: 3 hs. de espera, traslado, paro cardiorrespiratorio al llegar a destino, maniobras de recuperación durante 20 minutos, la paciente recupera el ritmo cardíaco pero no la conciencia..
Luego de pasar por un cateterismo cardíaco, la colocación de dos stents, quedar con Asistencia Respiratoria Mecánica, oligoanúrica y con medicación de sostén cardiovascular (drogas vaso-activas), a los 20 días la paciente recupera la respiración espontánea, la función cardíaca y renal se estabilizan sin requerir drogas de sostén pero… sigue en coma con alimentación artificial!!! y hay que derivarla a un centro de rehabilitación.
Y frente a esta conmovedora y desalentadora realidad surgen infinitas preguntas desgarrantes, dolorosas que resultan abrumadoras para una simple pregunta como: “¿De quién es el paciente?”.
Desde ya la respuesta Ética-Legal que posiblemente haría recaer la Responsabilidad del Acto Médico sobre el Médico de Guardia o se diluiría sobre la cuestión económica acerca de quién/es deberían hacerse cargo de los costos de la prestación no dejaría de ser SIMPLISTA Y REDUCCIONISTA.

Quizás las causas de este accionar tendría profundas raíces en lo que en nuestra cultura actual se ha convertido “el significado de ser médico”. El juramento hipocrático aparece… perdido en la lejanía, desconocido, inexistente!El acto médico, desvalorizado, tercerizado, atrapado y absorbido por una agresiva “industria de la salud” quedó desvirtuado e inmerso en el consumo del mercado a merced del costo/beneficio económico. y tanto médico como paciente, quedaron ambos submergidos y cautivos de esta crisis en la que desembocó la cultura del consumismo, denominada:
- era post-moderna por Lyotard,
- era del vacío, del crepúsculo del deber, de la ética indolora por Lipovetsky,
- era de lo disruptivo por Benyacar,
- era de la subversión de valores y de la prevalencia de lo económico utilitario por Barylko.

Todo lo cual provocó un entorno BIOPSICOSOCIOFUNCIONAL en el que se podría decir que: tanto el paciente como el médico son: de la indiferencia, del todo da lo mismo, del no esfuerzo, del no compromiso, del facilismo, del vacío existencial, de la ausencia de la responsabilidad, de la ausencia de valores, de la ausencia de virtudes, de la conversión de una alteridad respetada y tratada con dignidad en un otro descartable e insignificante cuya vida, dolor y sufrimiento carece de valor.
Y es aquí donde emerge en toda su magnitud el desafío de la ética para restituir al acto médico su auténtico valor y significado, re-humanizar la relación médico/pa-ciente, y devolverle tanto al médico como al paciente su dignidad humana. Para que podamos volver a decir con firmeza y sin reparos lo que se debería decir, tanto en este caso como en tantos otros casos:
que el paciente es del médico

Comentario de la Dra. Maria del Carmen Cozzolino, abogada
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macozzolino@fibertel.com.ar>

Mi opinión es que hubo culpa concurrente del Hospital y de la Obra Social (ésta última por demora exagerada de la ambulancia). La pregunta "de quien es el paciente ?" en realidad no es muy entendible, pues el Hospital se la sacó de encima a través de la decisión de los médicos de guardia. Y la obra social no cumplió con la diligencia y prudencia debida. De modo que podría estimarse que el Hospital no tendría que haberla derivado a la obra social. Si bien la obligación médica no es de resultado sino de medio, pero el "medio" debe ser el adecuado. Se vislumbra una clara imprudencia y falta de diligencia. y si por tal causa se ocasiona un daño, el mismo debe repararse. (Elemento fundamental para determinar la culpa: relación de causalidad entre el hecho negligente y el daño). Reparación que conforme el caso pareciera que es imposible que la paciente pueda recuperar su conciencia, volver a tenerla. Entonces esa reparación debe ser pecuniaria.