lunes, 21 de junio de 2010

ASPECTOS ÉTICOS EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS
DIAGNÓSTICO DE MUERTE Y CONCEPTO DE PERSONA HUMANA


Fermín García Marcos

La indicación de trasplantes de órganos es una práctica muy difundida para tratar algunas enfermedades del riñón, del hígado y de la médula ósea. Más complejas son las operaciones para llevar a cabo trasplantes de pulmón, corazón, páncreas, intestino. Los antecedentes más antiguos de estas indicaciones con resultados exitosos son los trasplantes de córnea. Deben agregarse a la lista de ésta posibilidad terapéutica algunos órganos y tejidos que pueden conservarse en centros especializados hasta el momento que se requiera su uso, como sucede con la piel, huesos y tejidos productores de los elementos que componen la sangre (tejidos hematopoyéticos de la médula ósea). En varios centros asistenciales de Buenos Aires existen Bancos con tejidos conservados del tipo de los señalados.
Las dificultades para la obtención de órganos, ya sea de origen cadavérico o de donante vivo relacionado, hacen difícil llevar adelante planes terapéuticos dentro de cortos plazos. Para el caso particular del riñón, que es el más frecuente, los pacientes deben aguardar en listas de espera durante largos períodos, a veces años, o mueren de su enfermedad causal sin haber logrado un trasplante. Este aspecto es muy dramático para los interesados y su grupo familiar. Va unido a frustraciones y angustias. El sufrimiento es sobrellevado por la contención familiar y del equipo médico tratante, el afecto y la esperanza. La posibilidad de un trasplante provoca expectativas muy grandes en los enfermos.
La pérdida progresiva e irreversible de la función renal durante 5 ó 10 años de evolución sin tratamiento, sin consulta médica o sin cumplimiento de las medidas terapéuticas e higiénico dietéticas indicadas, pueden terminar en una insuficiencia renal crónica. Varias enfermedades propias del riñón o patologías crónicas que afectan a éste órgano, pueden desembocar en esta situación, en especial la diabetes grave no controlada. Una vez producida la irreversibilidad de la lesión que altera la función renal, el paciente no puede eliminar las substancias tóxicas como urea y potasio, y retiene líquidos, por lo cual necesita un tratamiento de depuración y reemplazo externo por medio de un mecanismo de diálisis que realiza una filtración a través de una membrana, que es la esencia del llamado riñón artificial.
Comienza para éste paciente un largo peregrinar durante años, efectuando tres diálisis semanales de 3 a 4 horas cada una, que implica la dependencia de una máquina en un Centro de Diálisis de unas 12 a 15 horas por semana. En la actualidad en la Argentina se estima existen 25000 enfermos en ésta situación.
Es fácil comprender los sufrimientos físicos y emocionales de éstas personas, con incidencia en aumento. (En Argentina, entre 1993 y 2003 pasaron de 200 a 600 por millón de habitantes). El tratamiento lleva aparejado una pérdida de la calidad de vida. Se debe efectuar en el brazo del enfermo una fístula permanente arteriovenosa para conectar las cánulas que llevan la sangre al dializador para filtrar los solutos tóxicos y retornar sangre depurada. Esta terapéutica es para toda la vida, o hasta que pueda realizarse un trasplante y éste resulte exitoso y duradero.
Trasladarse tres veces por semana al Centro especializado implica una dependencia física y psíquica a dicha rutina, imposibilidad de viajar a lugares donde no exista la posibilidad de hacer una diálisis, pérdida total o parcial de su capacidad laboral, lucro cesante; posibilidad de adquirir infecciones bacterianas o virales, como la hepatitis; tener trastornos del metabolismo del calcio y del depósito y movilización de éste en los huesos, etc., y particularmente angustia y depresión, fractura de su vida social, dependencia rigurosa de pautas dietéticas y medicamentosas.
En éste tipo de enfermedades debe tenerse en cuenta además el tema costos, ya sean públicos o privados. Son necesarias importantes inversiones para la instalación y mantenimiento permanente de los centros de diálisis y del personal asistencial idóneo.
Admira ver el temple de éstos enfermos, la capacidad de sobreponerse a sus sufrimientos físicos, a sus limitaciones de vida activa, a sus padecimientos emocionales, su ansiedad, la preocupación por su futuro, pues no son enfermos terminales ni mucho menos. Mantienen la esperanza centrada en la posibilidad de obtener un trasplante de riñón de cadáver compatible con su propio sistema inmune, o la eventualidad que un hermano o uno de sus padres en un acto de amor done uno de los suyos ( puede hacerse porque es un órgano par).
Respecto al hígado, una cosa es la necesidad de un trasplante total, ya sea en adulto con enfermedad hepática incurable, o frecuentemente en niños con anomalías congénitas de las vías biliares o del propio parénquima hepático; situaciones dramáticas y difíciles de resolver por falta de donantes adecuados; y otra es la posibilidad de trasplante parcial, proveniente de dador vivo relacionado, circunstancia más frecuente y con mejores posibilidades de éxito (Tener en cuenta que el tejido hepático del dador compatible se regenera, o que se usa sólo el lóbulo izquierdo). En la Argentina existen varios equipos competentes bien organizados para éste tipo de tarea asistencial compleja.


Objetivo de éste artículo

Pretendemos la divulgación de un tema médico con 50 años de desarrollo e incremento de conocimientos y éxitos terapéuticos, que plantea algunos conflictos éticos, particularmente en la determinación de la muerte del paciente donante. Todo lo vinculado al diagnóstico de muerte de una persona tiene enorme trascendencia. Las reflexiones sobre el tema no harán referencia solamente a la muerte de los posibles dadores de órganos, sino que son válidas para todas las circunstancias en que tenga que optarse por seguir o no tratamientos de soporte vital ante un enfermo en situación terminal.
La bibliografía científica, jurídica y ética sobre trasplantes es muy abundante. Recurriremos en nuestra argumentación a citas provenientes en gran parte del Magisterio de la Iglesia Católica, pues representan indudablemente una línea coherente de pensamiento ético a través de los tiempos por su calidad intelectual, su racionalidad, su objetividad, su adhesión a la verdad , su seriedad y sabiduría; muchos de sus documentos han influenciado también a autores e instituciones civiles. El fundamento de la orientación ética expresada, responde a una tradición asentada en la ley natural y en juicios de recta razón. Citaremos documentos que conforman un cuerpo de doctrina para orientar la formación de la conciencia de aquellos que tienen responsabilidades sustantivas en la toma de decisiones médicas. Mi objetivo tiene intención docente. Recomendamos además, la lectura de algunos de los textos originales citados, los cuales son de fácil acceso. Por otra parte, los que no pertenecen a profesiones del arte de curar tendrán a través de los documentos transcriptos, la posibilidad de conocer más de cerca ésta realidad y reflexionar sobre el tema. También utilizaremos fuentes bibliográficas laicas relevantes. Se citarán y comentarán líneas de pensamiento filosófico contemporáneo muy difundidas en ambientes médicos, jurídicos y políticos; no coincidentes con nuestra manera de pensar y actuar, que deben ser conocidas, de tal manera de poder ser discutidas con fundamento.
Trasplantar significa “mudar o trasladar una planta de un terreno a otro” También es “injerto o autoplastia”; terminología propia de cultivo agrario, adaptada a éste nuevo sentido. El lenguaje técnico contemporáneo lo usa para denominar la transferencia de un órgano o parte de él de un ser humano a otro. Se habla de homotrasplante si el dador y el receptor son humanos, o autotrasplante si es extraido del propio paciente. Heterotras- plante significa que se ha usado tejido u órgano proveniente de un animal para usarlo en un ser humano. Un trasplante de órgano consta de una “ablación” o exéresis de un tejido u órgano que se extrae de un cuerpo y se “implanta” en otro cuerpo humano.(1)
La demanda de órganos para trasplante es una realidad en aumento, hecho derivado de la indicación de ésta terapéutica en diversas afecciones. La ablación se realiza sobre cadáver preservado con corazón latiente, circulación y oxigenación de todos sus tejidos por medios artificiales. La difusión del tema en la sociedad despierta respuestas paradojales o contradictorias. Por un lado personas con sensibilidad social, afectiva y emocional proclives a la donación de órganos después de su muerte; por otra, actitud reticente al manipuleo del cadáver propio o de un familiar. Ambas posiciones son comprensibles. Conceptos y hábitos culturales respecto al cadáver no facilitan una disponibilidad masiva de consentimiento de ablación. Es un tema importante ante el cual las medidas de difusión y propaganda de los poderes públicos, de los grupos de presión, o de instituciones médicas; deben atenerse a pautas de comportamiento respetuosas de la sensibilidad popular, sus creencias y sus estilos culturales. Las leyes sobre el tema tienen en cuenta éste aspecto, respetando las decisiones familiares. Escapa a ésta tradición legal y ética el llamado “consentimiento presunto”, del cual nos ocuparemos más adelante.
La primera reflexión ética puede referirse a la etapa experimental inicial, extendida aproximadamente entre 1954, fecha del primer trasplante, y 1975. Como en toda fase experimental en medicina, los riesgos de transgredir criterios éticos existen. Deberá tenerse en cuenta la prioridad de la defensa de la vida del paciente. La investigación científica no justifica una actitud utilitaria de la persona humana. La Declaración de Helsinki sobre experimentación con seres humanos de la Asociación Médica Mundial, y sus distintas actualizaciones, (2) constituye un documento orientador de pautas deontológicas al respecto. Una de ellas en particular dice: “ En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad” ( párrafo 5 de la Introducción) Entre los antecedentes a tener en cuenta, existen algunas situaciones concretas de irresponsabilidad y audacia, particularmente con trasplante de corazón entre 1967 y 1970, época que puso en evidencia trasgresiones por parte de algunos equipos médicos con prioridades cientificistas , sin un juicio prudencial de los límites de su actuación.




El primer principio de la ética médica es el imperativo de procurar el bien y evitar el daño. Son axiomas éticos eternos, provienen de la gran síntesis hipocrática hace 25 siglos, actualizados por los principios modernos de la bioética: beneficencia y no maleficencia. Para cualquier etapa experimental con seres humanos, deben cumplirse las pautas de la citada Declaración de la Asociación Médica Mundial, asi como las Normas Éticas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas en Sujetos Humanos, Organización Mundial de la Salud OMS,1996.(3).
Entendemos por ética en medicina una actividad práctica, racional, libre, objetiva, voluntaria, responsable, orientada al bien del enfermo. La bioética contemporánea se define como “el estudio sistemático de las dimensiones morales (incluyendo visión moral, decisiones, conductas y políticas) de las ciencias de la vida y de la atención de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinario”(4).
Toda actividad médica sobre un ser humano tiene contenido ético. El juicio clínico y la decisión de actuar dependen de una conciencia recta, la honestidad, la justa intención, la correcta formación ética del agente, el objetivo tendiente al bien y la verdad, la responsabilidad del equipo asistencial. La etapa experimental de toda acción médica está sembrada de situaciones imprevisibles, azarosas, desconocidas, accidentales, muchas veces imposibles de prever. Se requiere de la virtud de la prudencia y de una extrema responsabilidad, guiado por el objetivo de hacer el bien, evitar el daño, que los efectos no deseados puedan resolverse o atemperarse, que exista una razón grave y proporcionada que justifique la indicación de la experimentación con finalidad terapéutica. En trasplantes, dicha etapa ha sido superada, pero los conceptos éticos comentados son válidos para la actividad asistencial. La medicina se halla basada en los conocimientos y el método científico, pero la práctica de la medicina asistencial “ no es ciencia”,(5) usa de la ciencia como apoyo fundamental. Es una profesión que requiere vocación, capacidad de comunicación, experiencia, cualidades y virtudes humanas y éticas que conformen en el médico un hábito dirigido al bien y la verdad, desarrollen una conciencia recta y muy buena formación científica con actualización permanente. Es una actividad práctica dirigida a prevenir y curar enfermedades, arte médico muchas veces sujeto a incertidumbre y a situaciones probabilísticas. Como alguien ha dicho, “Es la más científica de las humanidades y la más humanística de las ciencias”
El objetivo de los trasplantes responde al Principio Terapéutico.(6) Es un tratamiento médico correcto cuando cumple con exigencias clínicas y éticas previas (7). “Son legitimados por el Principio de Solidaridad que une a los seres humanos, y de la Caridad que dispone a donarse en beneficio de los hermanos sufrientes”(8).S.S. Juan Pablo II, al hacer referencia al heroísmo cotidiano en la celebración del evangelio de la vida , dice (9) ”merece especial reconocimiento la donación de órganos, realizada según criterios éticamente aceptables, para ofrecer una posibilidad de curación e incluso de vida, a enfermos tal vez sin esperanzas”. En otra oportunidad expresa “Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano:………….es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana”(10). En la misma ocasión estableció las siguientes pautas éticas para tener en cuenta:
Información y consentimiento libre del donante y/o consenso de sus parientes
Constatación de la muerte a través de sus signos biológicos
Asignación de prioridades, confección de listas de espera, no discriminación
Rechazo de la clonación de seres humanos para obtener órganos para trasplante
También el actual pontífice, en su condición de Prefecto de la Congregación para la Doctrina de la Fe afirmó (11) que “es lícito incorporarse espontáneamente y con plena conciencia a la cultura de los trasplantes y de la donación de órganos”. Resalta más adelante en el mismo texto: “en plena conciencia y en pleno conocimiento”, aspecto esencial del asunto que nos ocupa.

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